Cobertura dos planos de saúde está em discussão

STJ deve decidir se rol de procedimentos da ANS continuará sendo considerado exemplificativo ou passará a ser taxativo

Na tarde da quarta-feira, 23, o julgamento a respeito da cobertura dos planos de saúde para procedimentos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi suspenso no Superior Tribunal de Justiça (STJ). O ministro Ricardo Villas Bôas Cueva fez um pedido de vistas, o que proporciona mais tempo para realizar análise do tema. Ainda não há data para a retomada da apreciação do caso.

O STJ deve decidir se os planos de saúde serão ou não obrigados a realizar a cobertura de procedimentos que não constem no rol de coberturas mínimas estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Isso significa que, caso decidam a favor da desobrigadoriedade, as operadoras não deverão mais arcar com custos de fora da lista.

Rol da ANS e direito do consumidor

Segundo a advogada Renata Prina da Silva, o primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 10/1998. “A partir de então, tem sido atualizado em média a cada dois anos. Atualmente, a cobertura assistencial obrigatória está regulamentada pela Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, e seus Anexos“, sublinha.

A profissional explica que atualmente, conforme entendimento jurisprudencial dominante até o momento, os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não lhes cabe limitar o tipo de tratamento que será prescrito, visto que tal encargo cabe ao profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada. “Nesse contexto, ainda se entende que o rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo. Ou seja, o que consta é obrigatório, mas não se limita a isso, podendo e devendo o plano cobrir outros procedimentos que lá não estão previstos, mas que são prescritos pelo médico e indicados ao caso do paciente”, explica.

Renata diz que, todavia, na prática, não é isso que acontece na esfera administrativa. “Os planos negam a cobertura sob o pretexto de o procedimento solicitado não constar no rol ou até estar de forma diferente. Por isso, na maioria dos casos, o consumidor necessita buscar auxílio na esfera judicial para fazer valer seu direito constitucional que encontra respaldo na atual jurisprudência”, esclarece. Isso quer dizer que se o médico que assiste o paciente recomendar algum tratamento, intervenção ou terapia e o convênio negar sob argumento de não constar na lista da ANS, o caminho indicado é procurar um advogado, que irá encaminhar o pedido judicial para garantir o direito do consumidor.

Conforme ressalta Renata, o direito do consumidor é constitucional, pois diz respeito à saúde e à vida. “Além disso, é incidente nos contratos de plano de plano de saúde as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor. E, nesse caso, todos os princípios e normas cabíveis à espécie devem ser observados, inclusive as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor”, indica a advogada.

Com a desobrigatoriedade, o que vai mudar?

Renata destaca que sem dúvidas, caso seja definido que o rol de coberturas deva ser interpretado de forma taxativa, ou seja, só dar cobertura para o que constar expresso na lista, muitos consumidores serão profundamente lesados e milhares de pessoas terão obstado seu acesso à saúde e ao tratamento que necessitam, podendo resultar em casos fatais. “É sabido que existem muitas patologias, transtornos e síndromes que exigem tratamentos e intervenções multidisciplinares, inclusive novos tratamentos e terapias que surgem ou são aperfeiçoadas a cada dia e que fazem toda a diferença no tratamento e qualidade de vida dos pacientes”, explica.

A advogada finaliza salientando que o rol da ANS, além de ser sucinto, não acompanha os avanços da medicina, porque não é atualizado constantemente. “Logo, muitos procedimentos e intervenções necessárias e que hoje se usam não constam na lista, prejudicando aqueles que desses tratamentos necessitam”, conclui.

Foto: Marcello Casal Jr/Agência Brasil